4 aprile 2020

Noi e il balletto del Coronavirus


di Massimo Marino


Dopo 25 giorni dalla doppia decisione di chiudere (quasi) tutto e tutti “come ha fatto la Cina” (non è vero ma così si dice) è evidente che c’è qualcosa che non va e che non torna nella narrazione quotidiana che ci viene raccontata da mattina a sera: nei numeri delle ore 18, nelle decine di servizi e talk, nei telegiornali. Siamo sommersi di dichiarazioni di esperti, medici, uomini politici e di cultura, di graziose e un po’ tirate conduttrici note perché le troviamo da anni sullo schermo al mattino, al pomeriggio, alla sera, fino alla rassegna stampa di mezzanotte. Che naturalmente non ci possono mentire... o no?


A 25 giorni dall’avvio progressivo delle norme di chiusura di molte attività e di distanziamento sociale ( 9 marzo) abbiamo superato i 120mila contagi ufficiali e 14mila morti ufficiali. Da 13 giorni siamo al di sopra, anche di molto, ai 600 morti al giorno anche se da qualche giorno il numero di nuovi contagi ufficiali quotidiani sembra aumentare di meno. Dato per scontato l’accantonamento della scadenza del 3 aprile si comincia ad azzardare ipotesi di “graduali riaperture” dopo la pasqua (12 aprile ) o il 1° maggio. 


Malgrado il chiacchiericcio mediatico sia imponente (specie in tv) e dilaghi dai media ufficiali fino ai social è evidente che i conti non tornano. I risultati attesi, dopo due settimane si diceva, sono dopo tre settimane poco visibili. Il Comitato Tecnico Scientifico Nazionale che accompagna il Governo nelle sue scelte e sul quale si concentrano pressioni dai più diversi settori sociali non ha una composizione particolarmente fantasiosa. Ne fanno parte: il Presidente dell’ISS (Istituto Superiore Sanità) Brusaferro insieme al Segretario generale, al Responsabile della Prevenzione sanitaria  e sorveglianza epidemiologica, al Responsabile della sanità marittima , aerea e di frontiera, tutti del Ministero della Salute. In più il Direttore scientifico dell’Istituto malattie infettive Spallanzani Giuseppe Ippolito. In aggiunta l’esperto nominato dalla Conferenza delle Regioni Alberto Zoli. Per finire i due esponenti apicali della Protezione Civile il cui responsabile per conto del Governo Angelo Borrelli trae dal Comitato le proposte di azione da sottoporre al Governo.  Quest’ultimo da settimane ci aggiorna sulla situazione nelle famose conferenze stampa delle ore 18 con in aggiunta le meno note comunicazioni settimanali dell’ISS. 


Nell’insieme queste figure rappresentano la gestione della Sanità in Italia degli ultimi 15-20 anni, pur se teoricamente subordinate ai decisori politici, cioè i Ministri della Salute e i Governi che si sono susseguiti negli ultimi 20 anni, da quando si istaurò un autonomo Ministero della Salute. I quali Ministri però sono stati in meno di 20 anni ben 11, di tre diverse estrazioni (CDX, CSX, Indipendenti):

Bindi (1996/2000 – CSX -D’Alema ), Veronesi (2000/2001 – IND – Amato  ), Sirchia ( 2001/2005 - IND – Berlusconi  ), Storace (2005/2006 - CDX – Berl  ), Turco (2006/2008 – CSX – Prodi  ), Sacconi ( 2008/2009 – CDX – Berl ), Fazio ( 2009/2011 -  CDX – Berl ), Balduzzi ( 2011/2013 - IND - Monti ), Lorenzin ( 2013/2018 - CSX - Letta, Renzi, Gentiloni ), Grillo ( 2018/2019 - M5S Lega – Conte I ), Speranza ( 2019/ .. - M5S CSX - Conte II). Fa impressione che, con l’eccezione di Sirchia e Lorenzin, la durata media dei nostri Ministri della Salute è stata inferiore ai due anni. Ovvio quindi che l’apparato tecnico-scientifico-burocratico di vertice del Ministero abbia avuto un ruolo di fatto rilevante.


Non è qui il posto dove entrare nel merito delle note critiche sui costi e sui tagli alla Sanità pubblica, sugli scandali che la hanno coinvolta periodicamente, sul ruolo delle aziende del farmaco, sullo spazio e le risorse progressivamente acquisite dai privati che ormai rappresentano la metà della gestione, sulla riduzione di organici e strutture, sul numero chiuso per la Laurea.



Ricordo qui solo che dal marzo 2002 esiste un “PIANO ITALIANO MULTIFASE D’EMERGENZA PER UNA PANDEMIA INFLUENZALE” (GU n.72 del 26 marzo 2002), ben articolato ma probabilmente dimenticato da tutti, considerato che nel giro di pochi giorni abbiamo scoperto che anche i più banali apparati di protezione sanitaria (dalle mascherine, ai guanti e le tute in su) non erano disponibili per nessuno, neppure nelle aree specialistiche, ne eravamo in grado di produrli per tempo. Indisponibilità che ci è costata da sola decine di medici e infermieri e migliaia di cittadini morti in un mese. 



Si va lentamente facendo strada la consapevolezza che i numeri ufficiali (contagi totali/ giornalieri e morti) non sono attendibili. La causa principale è la presenza di asintomatici, che hanno il virus, non manifestano sintomi ma possono in una certa fase essere inconsapevoli diffusori del contagio; in aggiunta l’assenza per molti dei sintomi anche per parecchi giorni dall’avvio del contagio e infine la non registrazione di tanti casi vissuti nel chiuso delle abitazioni e mai arrivati ad una registrazione ufficiale. In alcuni Comuni verificando per il mese di marzo le medie dei morti totali negli anni precedenti e confrontandole con quelli attuali e con i decessi ufficiali riferibili al Coronavirus si conclude che le vittime reali possono essere anche 4-5 volte quelle ufficiali. Nell’area di Bergamo si è arrivati a stimare le vittime reali pari a 10 volte quelle ufficiali.



La disarmante impreparazione della vigilanza sanitaria e delle strutture di emergenza e cura ha inoltre trasformato strutture collettive vitali o addirittura preposte all’emergenza (ospedali, cliniche pubbliche e private, medici di famiglia, residenze anziani, conventi..) in focolai principali del virus. Un caso fra tutti l’ospedale di Sassari per il quale si sostiene che l’arrivo di una decina di contaminati dalla città ha provocato il contagio di 140 fra medici e infermieri. Altro caso quello di una suora inconsapevole responsabile della contaminazione di un intero convento (59 suore) e di parte di un secondo convento da lei visitato.



Esiste una narrazione un po’ più credibile di quanto sta avvenendo e di quanto dovremmo fare nelle prossime settimane? Di che si discute in un Comitato che di fatto ha per certi versi in mano il nostro futuro?



In due diversi interventi a distanza di pochi giorni uno psicologo di origine spagnola, Tomas Pueyo, con un convincente elenco di dati e tabelle, fatti e ragionamenti, riguardanti in modo ben documentato il caso di Wuhan, quello italiano, della Corea del sud e di una decina di altre nazioni, ci dà delle preziose indicazioni su come interpretare quanto avviene e cosa si può fare. Per quanto conosco è il più importante e interessante testo non specialistico che si possa leggere fra le centinaia circolanti. Non perdete tempo a leggere banalità di esperti non convincenti o ascoltare cazzate in TV e perdete 30 minuti del vostro prezioso tempo per leggerlo, magari due volte di seguito.




Nel primo lungo testo “ Coronavirus - Perché Agire Ora” ( Coronavirus: Why You Must Act Now , 12 marzo 2020) Tomas Pueyo, che non è un medico, ma uno psicologo comportamentale 33enne narratore di storie in modo profondo ( storytelling), noto per una sua narrazione del retroterra di Star Wars, ci indica tre possibili modi ( vedi fig.1), che qui riassumo in modo stringatissimo, per affrontare una pandemia con l’obiettivo della ERADICAZIONE:




1)           INAZIONE cioè lasciar fare al virus contando sulla possibilità di immunità di gregge (senza vaccino presuppone una valanga indefinibile di morti), quindi la autoimmunità individuale e la chiusura dei confini di stato. Ci hanno per un po’ pensato Trump (USA), Iohnson ( GB), Bolsonaro (Brasile), forse Morrison (Australia) e Modi (India) ma hanno presto cambiato programma per evitare di essere ghigliottinati sulla pubblica piazza dai propri concittadini.

2)           MITIGAZIONE cioè attuare progressivi interventi di contenimento della diffusione del virus che tendono non a eliminare ma a rimandare o diluire nel tempo i contagi, cioè prendere tempo con l’idea di salvaguardare l’economia del paese, sperare in un vaccino e/o terapie e protocolli efficaci in tempi contenuti. Nella pratica presupporrebbe la speranza di un numero più contenuto di perdite nell’immediato, dovrebbe evitare il collasso delle strutture sanitarie e ridurre le perdite dell’economia. E’ un po’ quanto hanno fatto, credo pentendosene qualche settimana dopo, paesi come la Francia, la Spagna, in parte la Germania, che aveva però una struttura per l’emergenza più efficiente degli altri.

3)           ISOLAMENTO SOCIALE (SUBITO) cioè attuare l’isolamento totale, detto anche distanziamento, della maggior parte possibile della popolazione nel tempo più rapido possibile non badando ai costi economici e sociali immediati della scelta che però alla fine si rivelerebbero minori rispetto alle altre scelte. Insieme avviare una verifica di massa con tampone o analisi del sangue per trovare e isolare i portatori di virus. A Wuhan hanno chiuso tutto e 1800 squadre da 5 persone hanno lavorato da subito per settimane per trovare i portatori del virus, anche utilizzando i movimenti delle celle dei cellulari, ricostruire e rintracciare tutti i loro contatti recenti e isolare tutti immediatamente. Questa strategia presuppone di avere od ottenere con decisione e scelte straordinarie un sistema sanitario efficace distribuito sul territorio e dotato di protezioni che lo salvaguardino dal collasso. Mentre dalle nostre parti qualche intellettuale mugugnava sulla tutela della privacy e della democrazia, in alcuni paesi che avevano già vissuto l’esperienza della Sars dal 2003 (oltre alla Cina, Singapore, Hong Kong..) si sono salvate decine di migliaia di persone e ridimensionato il virus in 8-10 settimane dalla sua comparsa ufficiale. 



Il testo di Pueyo, sconosciuto apparentemente ai nostri media ufficiali, tradotto in una trentina di lingue, ha avuto uno straordinario successo. Si dice 20 milioni di link in meno di 48 ore e fino a 50 milioni nei giorni successivi.   



Nel secondo testo di Tomas Pueyo “Coronavirus: il pugno di ferro e il balletto” ( Coronavirus: The Hammer and the Dance ) uscito circa una settimana dopo il primo ( 18 marzo 2020) si analizza nei particolari le varie strategie attuate nelle ultime settimane da diverse  nazioni e i loro primi effetti, del tutto coerenti con le prime valutazioni pubblicate da Pueyo una settimana prima.



In questo secondo testo Pueyo precisa che i risultati più efficaci si otterranno con la logica del “Pugno di ferro”: rispetto rigido ed esteso dell’isolamento sociale, estensione più larga e veloce possibile dei tamponi specie per la  ricerca e l’isolamento degli asintomatici, efficienza delle apparecchiature di salvaguardia, non solo quelle professionali necessarie a impedire la strage dei medici e lo scasso delle strutture sanitarie ma quelle di normale uso ( guanti, mascherine, gel e spray disinfettanti , lavaggio delle mani etc..  ) che vanno estese a tutti senza eccezione e per tutto il tempo necessario nella normale convivenza sociale. Più si tergiversa o si allenta l’iniziativa  su questi tre aspetti (Isolamento totale, Tamponi estesi, Salvaguardia persone ) più i risultati sanitari, sociali, economici saranno pesanti e prolungati nel tempo.  



Nel testo si contesta che la scelta del Pugno di ferro abbia costi sociali, economici, psicologici, di restringimento di privacy e democrazia, così pesanti da risultare impraticabile. Anzi, il contrario. Poiché il virus non si commuove, la diluizione degli interventi ( mitigazione)  ha solo il risultato di rimandare a un po’ più avanti, di peggiorare e  rendere più lunghi nel tempo gli effetti della pandemia. Alla fine, si dovrà per necessità usare un pugno di ferro ancora peggiore. Per molti mesi invece che per molte settimane, con molti più morti e molto maggiori costi economici e sociali. Singolare che molti commentatori ed esperti, non solo in Italia, riflettano poco su questi ragionamenti.

Tutto gira intorno al fattore R, la velocità di replicazione del virus (il tasso di contagio). Si stima che all’inizio, in un paese normalmente impreparato, il valore di R si situi in un qualche punto tra 2 e 3: cioè nelle poche settimane in cui si rimane infetti ( prima di guarire o morire ), si possono contagiare in media da 2 a 3 altre persone. Naturalmente in condizioni particolari, come la suora sbadata, il direttore di ospedale incapace, la partita di troppo del campionato, la discoteca chiusa in ritardo, R può anche salire molto di più di 2 o 3 fino al focolaio, premessa dell’epidemia e magari nel nostro mondo globalizzato, della pandemia; se R diventa minore di 1, e questo è l’obiettivo, tende a esaurirsi l’epidemia. Con il Pugno di ferro si porta R sotto il valore di uno (100 contagiati provocano meno di 100 nuovi contagi) più vicino allo zero e il più presto possibile. Così si arriva vicini a soffocare l’epidemia (ERADICAZIONE).

I comportamenti del Governo italiano, attraverso i vari decreti DPCM emessi, dopo la Cina, la Corea del Nord e alcune aree asiatiche già preparate dall’esperienza Sars, tendono ad essere classificati vicino alla logica del “Pugno di ferro” più che alla logica fallimentare della Mitigazione. Ma è così ?

Ad oggi i risultati cominciano a lasciare perplessi un crescente numero di osservatori. In particolare mentre la curva (ufficiale)  dei nuovi contagi tende a declinare, il numero dei morti ( ufficiali ) sembra per il 13° giorno stazionario e oscillante attorno ai 700-800 casi al giorno. Una preoccupante tendenza a diventare una  curva panettone che non scende. Per quanto tempo possiamo accettare 7-800 casi al giorno senza valutare altri interventi ?

A parte il fatto che i media stanno con superficialità diffondendo l’idea che raggiunto il picco una curva chissà perché debba decrescere rapidamente verso lo zero ( la speranza del riaprire tutto per festeggiare la pasqua o il primo maggio), a me sembra che la perplessità sia giustificata e ci si debba spiegare che succede.



Anche Pueyo, come altri, usa indifferentemente i termini “Isolamento Sociale “e “ Distanziamento sociale” ma almeno nel caso italiano andrebbero intesi come due azioni molto diverse.  Possiamo stimare i decreti del governo come umanamente tempestivi (pensate a Spagna , Francia, Usa etc..) ma risultano politicamente timidi forse per eccesso di mediazione.

Se l’Isolamento sociale (nel senso di chiudersi in casa) dopo i primi giorni è stato seguito abbastanza, per le attività economiche e dei servizi pubblici e sociali la deroga alla chiusura è stata molto più larga del necessario. Come esempio scandaloso, se confermato, il caso delle 1800 aziende del bergamasco (proprio lì  !)  che si sono auto-derogate per continuare l’attività senza che avvenissero immediati interventi sanzionatori. Per non parlare delle aziende che producono armamenti ed altre considerate indispensabili. 


Per quanto non sia facile trovare dati precisi si stima che dopo il secondo DPCM del 22 marzo, almeno 3,5 milioni di persone continuino, tutta o in parte, la loro attività lavorativa con le poche precauzioni realisticamente possibili, senza modifiche strutturali dei luoghi di lavoro e della loro attività, che richiedono tempo, poiché si dovrebbe garantire la sicurezza e il loro “Distanziamento Sociale” da utenti o compagni di lavoro.

Queste persone, che alla sera tornano a casa in famiglia, ci portano alla conclusione che almeno 6-7 milioni di persone, fra le quali è scontata la presenza numerosa di asintomatici, non possono essere considerate coerenti con le procedure di Isolamento Sociale ne di Distanziamento Sociale.  Essi probabilmente sono la componente che alimenta la trafila di nuovi contagi, apparentemente declinanti, e non fanno flettere la curva dei morti, fra i quali, guarda caso, si sta abbassando l’età media. 


Insomma, la pratica del “Guanto di velluto” invece del “Guanto di ferro”, forse ispirata da un Comitato tecnico pieno di incertezze e limiti, e/o dalle pesanti pressioni sociali e confindustriali supportate da una parte dei media, potrebbe rivelarsi più pericolosa di quanto possa immaginare chi non ha capito fino in fondo la particolare dirompente capacità distruttiva del Coronavirus.

Tomas Pueyo, che ha ben chiara la difficoltà a raggiungere una condizione di uscita stabile dalla crisi e che rileva la continua possibilità di ricadute (R risale al di sopra di 1) ha “battezzato «Balletto» il periodo di mesi fra l’introduzione del Pugno di ferro e l’arrivo di un vaccino o di una terapia efficace, perché in questo lasso di tempo le contromisure non saranno sempre le stesse, così severe. In alcune zone si vedranno nuovi focolai, ma in altre no, e per un bel pezzo. A seconda di come si evolvono i casi, si dovrà dare un giro di vite quanto al distanziamento sociale, o lo si potrà allentare.”

È il balletto di R: un balletto di contromisure tra il riprenderci la nostra vita e la diffusione della malattia, tra l’economia e l’assistenza sanitaria... Come funziona questo balletto?  Gira tutto intorno al fattore R che, abbiamo detto, rappresenta il tasso di contagio...”. 


Per un bel po’ balleremo con il virus e il problema è se riusciremo a condurre noi i passi del balletto. Non ci sarà un momento in cui “tutto ritorna come prima”. Chi ne parla è uno sprovveduto, o un ingenuo pericoloso se ha ruoli di potere, o un criminale se specula giocando con le nostre vite.

Dovremo aspettare un vaccino e una terapia efficace, avere la conferma che funzioni e si adatti alle possibili mutazioni del virus. Dovremo capire il tipo di “memoria immunitaria “ cioè per quanto tempo i guariti resteranno immuni ( un mese, un anno, dieci anni?).  L’OMS ha avviato il progetto internazionale Security che insieme a numerosi altri lavora per il vaccino ma al contrario delle prime dichiarazioni circolanti i tempi previsti stimati non sono alcuni mesi ma 1 o 2 anni. 


Non dimentichiamo quindi che, a parte i nostri guai con la crisi climatica e l’inquinamento del pianeta, con la crisi da sovrappopolazione e con la valanga di nuovi poveri che il Coronavirus sta già iniziando a produrre sul pianeta, la crisi sanitaria può tornare ogni momento alla ribalta. Il “balletto” durerà a lungo (1-2 anni?)  e quindi diventa vitale (letteralmente) come le leadership dei singoli paesi, in assenza di una leadership europea e tantomeno mondiale, saranno in grado di regolare i passi in avanti e quelli rapidi  indietro quando è il caso, in modo da essere noi e non il virus a condurre le danze


Tomas Pueyo indica un lungo elenco di azioni, da  modulare nel tempo in base alla necessità,  necessarie fino alla disponibilità di vaccino e/o altri strumenti di eradicazione, alle quali attribuisce livelli diversi di importanza da bassa ad altissima, stimandone costi, benefici e fiducia,  che sono già o devono imporsi all’attenzione di chi governa nel mondo, di cui ne elenco qui, con qualche aggiustamento mio, una decina che mi sembrano le più fondamentali:


1)    Posti di controllo temperatura in aree pubbliche, se possibile permanenti (stazioni, aeroporti, stadi..) 

2)    Tamponi o esami ematici periodici a tappeto

3)    Disinfestazioni pubbliche periodiche a tappeto

4)    Blocco, pausa o annullamento di eventi sportivi, culturali, musicali.

5)    Chiusura locali serali e notturni tipo discoteche, bar-ristoranti, cinema e teatri specie al chiuso.

6)    Mantenimento di forme variabili di isolamento o distanziamento sociale a livello locale, provinciale, regionale applicato all’istante appena lo si valuti necessario.

7)    Riorganizzazione totale delle forme di ingresso, visite, zone di accesso e percorsi, controlli, in tutte le strutture ospedaliere, cliniche, pronti soccorsi, con l’obiettivo primario di tutelare la sicurezza del personale interno (medici, infermieri, manutentori e personale di pulizia).

8)    Riorganizzazione totale di case e residenze collettive per anziani, convalescenziari, carceri.

9)    Riorganizzazione totale delle strutture scolastiche specie scuole della prima infanzia ed elementari, compresa una rigida educazione sanitaria per l’igiene personale anche dei più piccoli. Espansione permanente di una frazione dell’attività didattica fatta a distanza.

10)  Tracciamento contatti via celle telefoniche nei momenti di crisi. 


Accenno solo in breve per chiudere, al rapporto che alcuni hanno messo in evidenza fra le zone più colpite dal virus, in Italia l’area della pianura padana, ed i preesistenti livelli di inquinamento in particolare da traffico urbano, aziende insalubri e inceneritori. In attesa di rilievi scientifici futuri, mi sembra naturale che le popolazioni delle aree più inquinate siano più esposte in particolare a crisi di tipo polmonare. E’ stupefacente osservare come in tre settimane e malgrado le scarse piogge ed ancora un parziale utilizzo del riscaldamento e di alcune attività produttive, ad esempio nell’area torinese da cui scrivo il livello di smog, polveri sottili e gas climalteranti sia crollato a livelli inimmaginabili fino a ieri. A conferma del rilevante apporto del traffico da auto che non è più tollerabile come la forma prevalente di mobilità nei prossimi anni e che nel corso di questo secolo va sostanzialmente cancellata.


Ricordo i dati di diversa origine (ISS, ISTAT, INFLUNET) sui casi rilevati di malattia e di morte riferiti all’influenza negli ultimi anni, con attenzione alla stagione influenzale, che parte dalla settimana n. 42 di un anno (metà ottobre) alla settimana n. 17 dell’anno seguente (fine aprile). E’ esattamente il periodo che ci interessa dato che sembra ormai scontato (vedi l’ultima puntata di Report in TV) che il virus fosse già presente in varie aree del mondo da novembre e in Italia da dicembre, ben prima dei due famosi cinesi rientrati in Italia all’inizio di febbraio. Per 1-2 mesi nessuno se ne è accorto malgrado fossero stati segnalati alcuni focolai di una polmonite particolarmente letale specie in Lombardia.


Fino alla terza settimana di febbraio un certo numero di esperti in giro per l’Italia e l’Europa dichiaravano che il rischio di contagio del nuovo virus era relativamente basso. Poiché si è sentito di tutto fino a un mese fa, anche che avevamo a che fare con un virus influenzale un po’ più aggressivo del solito,  si tenga presente che su un arco di 10 anni la media di malati da simil influenza in Italia è sempre stata molto variabile ma sempre molto al di sotto dei 9 milioni all’anno, all’incirca il 10% della popolazione e il numero di morti, con le concause, a meno di 10mila casi all’anno, cioè alcune decine di casi al giorno. Si fanno stime, di difficile verifica, che almeno 50 mila persone all’anno muoiano a causa dell’inquinamento. In totale 100-200 persone al giorno. I morti ufficiali prodotti dal Coronavirus in un mese, che sono già fortemente sottostimati, sono ben più alti. Al momento di chiudere questo articolo (3 aprile), malgrado tutte le forme di isolamento ed emergenza in corso da settimane, dal 26 febbraio quelli ufficiali sono già 15mila. Negli ultimi 12 giorni sono stabilmente al di sopra dei 700 al giorno. Non c’è nessuna discesa dei morti ma un panettone che ci fa domandare se davvero abbiamo fatto e chiuso tutto quello che si poteva fare e chiudere.
  

Comunque prepariamoci a fare il nostro balletto



bibliografia










                                                              San Mauro Torinese – 3 aprile 2020